原发性腹膜炎
概述：腹膜是由相互连续的壁腹膜和脏腹膜构成，壁腹膜贴附于腹壁、横膈脏面和盆壁的内面；脏层腹膜覆盖于内脏表面，成为它们的浆膜层。脏层腹膜将内脏器官悬垂或固定于膈肌、腹后壁或盆腔壁，形成网膜、肠系膜及几个韧带。壁腹膜和脏腹膜之间潜在的间隙称腹膜腔，男性是密闭的，女性的腹膜腔则经输卵管、子宫、阴道与体外相通(图1)。
壁腹膜主要受体神经(肋间神经和腰神经的分支)的支配，对各种刺激敏感，痛觉定位准确。腹前壁腹膜在炎症时，可引起局部疼痛、压痛和反射性的腹肌紧张。
腹膜有很多皱劈，其面积几乎与全身的皮肤面积相等，为l.7～2m2。腹膜是双向的半透性膜，水、电解质、尿素及一些小分子能透过腹膜。腹膜能向腹腔内渗出少量液体，内含淋巴细胞、巨噬细胞和脱落的上皮细胞。在急性炎症时，腹膜分泌出少量渗出液，以稀释毒素和减少刺激。腹膜有很强的吸收力，能吸收腹腔内的积液、血液、空气和毒素等。在严重的腹膜炎时可因腹膜吸收大量的毒性物质，而引起感染性休克。
腹膜炎是腹腔脏层腹膜和壁层腹膜的炎症。急性腹膜炎的特点是临床上表现为程度不同的腹膜刺激征：腹部呼吸运动减弱，腹部压痛、反跳痛、叩击痛，腹肌抵抗，肠蠕动音减弱或消失。
引致急性腹膜炎的因素很低多，按照发病机制可分为原发性和继发性2类。
原发性腹膜炎(primary peritonitis)又称自发性腹膜炎，系指腹腔内没有原发病灶的弥漫性腹膜炎症。该病多发生于机体免疫力低下者，细菌经血液、淋巴液或生殖道等途径感染腹膜，临床早期症状不明显，全身中毒症状轻，易造成误诊。而早期诊断和治疗又是挽救患者生命的关键，因此疑为原发性腹膜炎而又难以排除
继发性腹膜炎或其他腹腔疾患时，可行诊断性腹腔穿刺或剖腹探查。
病因
病因：
1.病原菌 原发性腹膜炎的主要致病菌是溶血性链球菌和肺炎双球菌，其次是金黄葡萄球菌，偶有革兰阴性杆菌感染，
厌氧菌感染极少，致病细菌往往为单一菌种，混合菌感染较少。但近年来发现，由肺炎双球菌和溶血性链球菌引起的原发性腹膜炎逐渐减少，而由革兰阴性杆菌引起的原发性腹膜炎呈上升趋势，约占49%。特别是临床上采用厌氧菌培养方法以来，合并有
厌氧菌感染的原发性腹膜炎的病例报告逐渐增多，并且已经发现有部分原发性腹膜炎是由混合感染所致。
2.感染途径 原发性腹膜炎通常在腹腔内没有肯定的原发病灶，细菌是通过血运、淋巴或女性生殖器侵入。病原菌进入腹腔的途径，一般有如下几种：
(1)血行播散：致病菌从呼吸道或泌尿系的感染灶通过血行播散至腹腔，婴儿和儿童的原发性腹膜炎大多属于这一类。
(2)上行性感染：如来自女性生殖道的细菌，通过输卵管蔓延至腹腔，此类感染的细菌种类较多。
(3)直接扩散：如泌尿生殖系感染时，细菌可通过输卵管直接扩散至腹腔。
(4)肠源性感染：由细菌移位引起。正常情况下，肠腔内细菌是不能通过肠壁的，但在肠黏膜屏障遭到破坏、机体免疫力低下以及肠腔内细菌过度生长时，肠腔内细菌即可能通过肠黏膜进入肠系膜淋巴结和血循环，即细菌移位。细菌移位导致的感染，即称肠源性感染。细菌移位感染是导致重症胰腺炎、脓毒症以及
肝硬化患者死亡的主要原因。腹膜炎多为弥漫性，感染来自女性生殖系统者可局限于盆腔或下腹部。
发病机制
发病机制：细菌侵入腹腔内后，机体立即产生反应：腹膜充血、水肿并失去原有的光泽。接着产生大量清晰的浆液性渗出液，以稀释腹腔内的毒素；并出现大量巨噬细胞、中性粒细胞，加以坏死组织、细菌和凝固的纤维蛋白，使渗出液变混浊而成为脓液。脓液性质与感染细菌的种类有关：溶血性链球菌感染脓液稀薄，无臭味；肺炎双球菌感染脓液稍黏稠，淡黄绿色；以大肠埃希菌为主的脓液呈黄绿色，常与其他致病菌混合感染而稠厚，并有粪便的特殊臭气。
腹膜炎的结局依赖两方面，一方面是病人全身的和腹膜的防御能力，另一方面是污染细菌的性质、数量和时间。体弱多病、抵抗力低下者，腹膜严重充血、广泛水肿并渗出大量液体，引起
脱水和电解质紊乱、血浆蛋白减低和加重贫血，加之发热、呕吐、肠管
麻痹，肠腔内大量积液使血容量明显减少，肠管因
麻痹而扩张、胀气，可使膈肌抬高而影响心肺功能，使血液循环和气体交换受到影响，加重休克而导致死亡。年轻力壮、抗病能力强者，可使病菌毒力减弱，炎症消散，自行修复而痊愈或形成局限性脓肿。
临床表现
临床表现：
1.症状
(1)
腹痛、呕吐和
腹泻：
腹痛多为突发性
腹痛，也可缓慢出现，部位常常不确定，很快蔓延至全腹，常伴有胃肠道刺激症状，如恶心、呕吐、
腹胀、
腹泻等，还可出现膀胱和直肠症状。
(2)全身中毒症状：中毒症状一般不很严重。发病突然，有些病人发病前可有
感冒等抵抗力低下情况。有些病人
腹痛较轻，但发热可高达40℃，有脉速、发汗及虚脱等现象。
2.体征 查体可发现患者体温升高、脉速，腹肌紧张，但不呈板状腹，压痛、反跳痛明显，叩诊多数移动性浊音阳性，可出现肠
麻痹。如果是女性经生殖器感染，常出现下腹部疼痛，一般扩散较快，有的可达全腹，亦有始终局限下腹部。儿童患者因腹肌不发达，腹肌紧张可不明显。
肝硬化腹水病人发生腹膜炎时，可出现发热、寒战、
腹痛、
腹水增多、肝性昏迷进行性加重、
低血压或休克等症状，腹部有压痛及反跳痛而腹肌紧张不明显，肠鸣音减弱或消失，严重者可出现神志不清、
妄想等明显中毒及脓毒症表现。腹部检查可见膨隆及压痛，但仔细检查腹肌紧张不明显。
实验室检查
实验室检查：
1.血象检查 白细胞计数＞10×lO9/L，中性粒细胞升高。
2.细菌学检查 B超引导下腹穿或阴道后穹隆穿刺抽取脓液，涂片染色镜检，细菌多为链球菌、肺炎双球菌或革兰阳性球菌感染。
3.免疫学检查 血浆肿瘤坏死因子α(TNFα)、白细胞介素-1(IL-1)、白细胞介素-6(IL-6)升高和弹性蛋白酶升高等。
4.腹腔渗液检查
(1)pH测定：原发性腹膜炎时腹水pH值降低，腹水pH值与白细胞呈负相关。
(2)乳酸浓度＞3.6mmol/L(＞32mg/dl)有高度诊断价值。
(3)肿瘤坏死因子α(TNF-α)、白介素-1(IL-1)、IL-6升高，腹膜渗出液中细胞因子的浓度更能反映腹膜炎的严重程度。
(4)弹性蛋白酶可升高。
其他辅助检查
其他辅助检查：
1.X线 腹部立位平片示：小肠普遍胀气并有多个小液平面的肠麻痹征象。一般无游离气腹。
2.CT 可示腹膜增厚征、腹腔积液征、反射性肠淤积征和肠壁增厚及粘连征等。对腹腔内实质性脏器病变(如急性胰腺炎)和评估腹腔内渗液量有一定帮助。
3.B超 显示腹内有不等量的液体，但不能鉴别液体的性质；可引导腹腔穿刺抽液或腹腔灌洗，帮助诊断。
4.直肠指检及后穹隆穿刺 发现直肠前壁饱满，触痛，提示盆腔已有感染或形成盆腔脓肿。已婚女性病人可做阴道检查或后穹隆穿刺检查。
治疗
治疗：早期诊断和及时的治疗是获得良好治疗效果的关键。
1.非手术治疗 原发性腹膜炎的诊断一旦确立，可先行内科保守治疗。
(1)卧床休息：一般取半卧位，使炎性渗出物流向盆腔，减轻中毒症状，有利于炎症局限和引流。休克病人取平卧或头、躯干和下肢各抬高约20°的体位。
(2)禁食：胃肠减压抽出胃肠道内容物和气体，减轻胃肠内积气，改善胃壁的血运，有利于炎症的局限和吸收，促进胃肠道恢复蠕动。
(3)纠正水、电解质及酸碱平衡的紊乱：给予充分的补液，每天尿量在1500ml左右，若能根据中心静脉压测定的结果考虑输液量最为准确。此外尚应根据血电解质测定结果计算钾盐或钠盐的补充量，根据血
二氧化碳结合力或血液的pH值、BE值来考虑是否使用碳酸氢钠等治疗。
(4)补充热量和营养支持：如有条件最好给予全胃肠外营养支持治疗，给予足量的水溶性、脂溶性维生素和微量元素，或少量输入
血浆、全血，以改善病人的全身情况及增强机体免疫力。
(5)抗生素：根据腹腔穿刺液涂片或细菌培养的结果，选择敏感抗生素。
致病菌为单一革兰阳性细菌的，可选用青霉素。青霉素对革兰阳性菌疗效明确，价格低廉，特别是大剂量应用时疗效更佳。混合细菌感染，宜选用头孢曲松(头孢三嗪)和喹诺酮类抗生素。混合感染含有厌氧菌时，可加用甲硝唑(灭滴灵)。头孢曲松抗菌谱广，对革兰阳性和阴性细菌都有良好的作用，适用于合并呼吸道感染者。喹诺酮类对革兰阳性和阴性细菌都有效，对呼吸道和泌尿系感染疗效特别好。但影响儿童骨骼发育，不适于12岁以下儿童使用。
(6)镇定、止痛、吸氧：可减轻病人的痛苦与恐惧心理，如诊断已经明确，可酌用哌替啶、苯巴比妥等药物。对诊断不清或要进行观察者，暂不用止痛药，以免掩盖病情。
(7)对症治疗：有休克者应积极进行抗休克治疗；应用升白细胞药物如
灵杆菌素，提升白细胞数量，有利于炎症控制。
2.手术治疗 经保守治疗6～8h后(一般不超过12h)，病情仍迅速发展，腹胀严重，出现全身中毒症状者，或诊断不确定而病情急剧恶化者应行剖腹探查术，腹腔引流。
以大量生理盐水清洗腹腔，力争将腹腔内脓液清洗干净。检查腹腔脏器，尤其是胆道、肠道疾患，以排除继发性腹膜炎。腹腔未能发现原发病灶，而腹膜的脏层和壁层有广泛的炎症时，则仅作腹腔引流。在双侧下腹部放入双套管引流效果较好。术后半卧位，以利于引流。术中应取渗出液作细菌培养和药敏试验，以便选用有效抗生素。
剖腹探查有一定的误诊率，但对于拯救病人生命，仍是利大于弊。
